La diagnosi della CCSVI

(Traduzione in Italiano dell’articolo “THE MANY SONOGRAPHIC FACES OF THE CHRONIC CEREBROSPINAL VENOUS INSUFFICIENCY: HOW TO PERFORM DOPPLER EXAMINATION IN A MULTIPLE SCLEROSIS PATIENT” del Dr. M. Simka)

I NUMEROSI ASPETTI SONOGRAFICI DELL’INSUFFICIENZA VENOSA CEREBRO-SPINALE: COME ESEGUIRE UN ESAME DOPPLER IN UN PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA.
19/7/2010

Nel paziente con Sclerosi Multipla quasi sempre si sono trovati degli ostacoli al flusso venoso nelle vene extracraniche drenanti il sistema nervoso centrale. Questi blocchi al deflusso venoso sono descritti come Insufficienza Venosa Cerebro-Spinale Cronica (CCSVI) ed i parametri tipici dell’Insufficienza Venosa Cronica Cerebro-Spinale nell’esame con gli ultrasuoni è altamente patognomonica per la Sclerosi Multipla. Gli ostacoli venosi che compromettono il deflusso del sangue dal cervello e dal midollo spinale possono essere molto differenti tra loro; una intera costellazione di patologie venose può essere trovata quali: occlusioni, stenosi, restringimenti, setti, valvole invertite.

Attualmente si pensa che questi ostacoli venosi siano primariamente congeniti benché la presenza di lesioni post-traumatiche o post-trombotiche è anche possibile. Ad ogni modo, quali che siano le reali origini di queste occlusioni o stenosi venose, è necessario guardare in modo corretto a queste patologie venose per mezzo di un Eco Color Doppler per capire i principi emodinamici che governano il deflusso venoso dal cervello e dal midollo spinale; entrambi, sia il cervello che il midollo spinale, sono chiusi in camere ossee (il cranio nel caso del cervello e la colonna vertebrale nel caso del midollo spinale) perciò i vasi che drenano direttamente da questi organi sono in primo luogo, non collassabili, il che significa che essi contengono approssimativamente lo stesso volume di sangue indipendentemente dalla velocità e dalla direzione flusso; in secondo luogo, essi non possono retrarsi o dilatarsi in conseguenza dei cambi di pressione o delle resistenze al deflusso come fanno le vene varicose. In più, le vene cerebrali e i seni cerebrali così come le vene spinali e i plessi venosi del midollo spinale sono privi di valvole e le caratteristiche del flusso in questi vasi dipendono quasi esclusivamente dal livello delle resistenze al deflusso nelle vene extracraniche ed extraspinali. Perciò, nonostante la natura avalvolata di queste vene, a causa della loro localizzazione all’interno di camere ossee rigide, un reflusso simile a quello che accompagna le vene varicose non può verificarsi. Naturalmente, reflussi nelle vene che drenano il sistema venoso centrale possono essere riscontrati, ma essi sono piuttosto manifestazioni di shunt vicarianti (flussi che bypassano un ostacolo) ed essi differiscono in maniera significativa da quelli che sono trovati nelle vene varicose. Allo stato attuale i più fini dettagli dell’emodinamica venosa nel territorio cerebrale e del midollo spinale non sono completamente chiariti. Tuttavia i principi base del fisiologico ritorno venoso dal cervello sono i seguenti:

Le vene Giugulari Interne, così come le vene Vertebrali, dovrebbero essere studiate usando una sonda lineare ad alta frequenza così come si fa nell’esame delle Carotidi. La sonda dovrebbe essere applicata con minima pressione sulla pelle per evitare la compressione della vena stessa. Gli ostacoli venosi possono essere direttamente visualizzati, ma la presenza di una tale lesione può anche essere diagnosticata indirettamente. Si deve ricordare che le vene Giugulari Interne possono essere occluse da molte differenti strutture patologiche; queste possono essere restringimenti della vena (normalmente la porzione ristretta della vena evidenzia un ispessimento della sua parete); un setto membranoso o setto in forma di rete (queste strutture sono normalmente trovate nella più bassa porzione della vena), o valvole invertite (sono usualmente localizzate alla giunzione con la vena Brachio-Cefalica). Giacché un ostacolo nella vena Giugulare Interna è una fonte di resistenze vascolari addizionali, le caratteristiche del flusso cambiano in caso di ostruzione. La ricerca di occlusioni delle vene Giugulari Interne dovrebbe primitivamente essere fatta in posizione supina poiché in questa situazione emodinamica le vene Giugulari sono fisiologicamente dilatate ed è più facile trovare una lesione. Ad ogni modo le vene dovrebbero essere anche studiate in posizione eretta o seduta per guardare più da vicino le modificazioni emodinamiche.

Nei pazienti con sclerosi multipla il reflusso patologico o la direzione del flusso invertita in realtà rappresentano degli shunt vicarianti: rappresentano una direzione del flusso invertita che bypassa un ostacolo. Usualmente i reflussi sono rilevati ad una certa distanza dagli ostacoli.

In alcuni casi il gradiente di pressione secondaria ad un ostacolo venoso non è sufficiente a produrre un flusso invertito ossia un reflusso, ma a causa delle pressioni che si bilanciano all’interno dei segmenti venosi colpiti, il flusso per così dire si arresta.

In caso di ostruzione della vena Giugulare o della vena Azygos il flusso venoso deve bypassare l’ostacolo. In molti pazienti questa via secondaria si produce attraverso le vene Cerebrali (Fig. 10 e 11). In questa situazione emodinamica il deflusso dalle strutture profonde del cervello è profondamente compromesso. Questa parte del cervello è drenata attraverso la grande vena di Galeno e le sue tributarie, vena di Rosenthal e le vene cerebrali profonde (Fig. 17).